- CSSS - Centre de santé et de services sociaux de Papineau

Deux options s'offrent à vous pour nous faire parvenir votre formulaire d'inscription.

Option 1 - Formulaire en ligne

Le formulaire en ligne sera disponible sous peu.

Vous devez remplir les champs ci-dessous. Lorsque vous aurez terminé, appuyez sur le bouton envoyer.
Le formulaire nous sera acheminé.

Votre prénom :

Votre nom de famille :

Numéro d'assurance-maladie :

Date de naissance:

Numéro de téléphone (domicile):

Autre numéro de téléphone:

Adresse complète :

Qui était votre dernier médecin de famille?

Qui a prescrit vos médicaments?

Quand doit-on les represcire?

Êtes-vous suivi par un spécialiste?

Adresse courriel :

J'accepte que le résumé de mon dossier soit tranféré au médecin qui me prendra en charge. Oui Non

Problématique (ex:diabète, intervention chirurgicale récente, etc.) :

Liste de vos médicaments :

Puisque nous ne pouvons pas garantir que vous serez pris en charge rapidement, nous vous suggérons de vous présenter à une clinique de sans rendez-vous ou à l’urgence si nécessaire.

Option 2 - Formulaire imprimable

Vous pouvez imprimer une version du formulaire, le remplir et l'envoyer par la poste ou par télécopieur. Cliquez sur le lien ci-dessous pour obtenir la version imprimable.

Inscription pour un médecin de famille